Medikamentöse Therapie Asthma

Folgende Wirkstoffe haben sich bei der Behandlung asthmatischer Beschwerden bewährt:

A) Antiinflammatorisch wirkende Medikamente

1. Glukokortikosteroide
Wirken antiinflammatorisch (antientzündlich), antiphlogistisch, antiallergisch, immunsuppressiv, erhöhen die mukoziliäre Clearance, hemmen die Produktion von Entzündungsmediatoren; ausserdem stellen sie im Status asthmaticus die Empfindlichkeit der Betarezeptoren der Bronchien für Beta-Sympathomimetika wieder her, die oft vorübergehend vermindert ist, so dass Beta-2-Sympathomimetika schlecht ansprechen! Die maximale Wirkung tritt auch bei der i.v.-Gabe erst nach einer Latenzzeit von mehreren Stunden ein!

Systemische Anwendung:
Bei längerfristiger oraler Glukokortikoidtherapie sollte wegen der natürlichen zirkadianen Rhythmik die Einnahme frühmorgens erfolgen. Bei Überschreiten der Cushing-Schwellendosis von 7,5mg Prednisolon ist mit Nebenwirkungen zu rechen. Indikation für systemische Anwendung:

- Zunahme der Asthmabeschwerden trotz optimaler Dosierung von Bronchodilatatoren und inhalativen Steroiden
- Steigende Anwendung von Bronchodilatatoren durch den Patienten
- Abfall der Peak-Flow-Werte <60% des individuellen Bestwertes

Indikation zur intravenösen Steroidtherapie:
Status asthmaticus: nur Kurzzeitstoßtherapie mit initial 100-250mg Prednisolon i.v., bei nachlassender Obstruktion 50mg alle 4 Stunden. Bei klinischer Besserung weitere Reduktion und Umstellung auf orale Therapie. Unter Berücksichtigung der Symptomatik des Patienten tägliche Dosisreduktion um 5mg. Bei Unterschreiten von 20mg Prednisolon werden inhalative Kortikoide hinzugefügt, bei Unterschreiten von 10mg wird versucht, auf orale Glukokortikoide ganz zu verzichten. Die maximale Wirkung tritt auch bei der i.v.-Gabe erst nach einer Latenzzeit von mehreren Stunden ein!

Inhalative Anwendung als Dosieraerosol:
Inhalative Steroide sind sehr gut verträglich, haben kaum systemische Nebenwirkungen und wirken von allen Medikamenten am stärksten entzündungshemmend. Daher sind sie die entscheidende Säule der antiasthmatischen Therapie. Sie zeigen ihre Wirkung jedoch erst nach 1 Woche und sind daher nicht zur Akuttherapie geeignet. Im akuten Asthmaanfall werden Glukokortikoide immer intravenös angewendet.

Substanz
Medikamentenname

Dosierung in mg/Tag
Mittlere Dosierung
höhere Dosierung in mg

Beclomethason
Sanasthmax®

250 (1Hub) - 1000 / 1000 - 2000

Flunisolid
Inhacort®

250 (1Hub) - 1000 / 1000 - 2000

Budesonid
Pulmicort®

200 (1Hub) - 800 / 800 - 1000

Fluticason
Flutide®

125 (1Hub) - 500 / 500 - 1000

Dexamethason
Fortecortin®

Orale Gabe, Dosierung nach Symptomatik

Prednisolon

Decortin H

Orale Gabe, Dosierung nach Symptomatik

Fluocortolon
Ultralan®

Orale Gabe, Dosierung nach Symptomatik


Nebenwirkungen: Candidabefall (Hefepilz) der Mundhöhle, selten Heiserkeit. Systemische Nebenwirkungen sind bei Tagesdosen < 1mg unwahrscheinlich. Kontraindikation: Lungen-Tbc, bakterielle Atemwegsinfekte.

Tips zur Anwendung:

  • Bei gleicher Gesamtdosis ist die 2x tägliche Gabe genauso wirksam wie die 4x tägliche Inhalation.
  • Die Verwendung von Inhalationshilfen (Spacern) verbessert die intrabronchiale Diposition (Verteilung und Wirkung) der Medikamente.
  • Pilzbesiedelung der Mund- und Rachenhöhle kann durch Inhalation der Medikamente vor dem Essen und anschließende Mundspülung meist vermieden werden.
  • Die Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden ist keine kurzzeitige, sondern eine konsequente längerfristige Basistherapie um die Entzündungsreaktion dauerhaft zu unterbinden.
  • Bei vorhandener Spastik zeitlich gestaffelt zuerst Beta-2-Sympatomimetika anwenden und nach eingesetzter Broncholyse Kortikosteroide inhalieren.

2. Antihistaminika / Mastzellstabilisatoren
Sind nur prophylaktisch wirksam (ungeeignet für die Anfallstherapie). Durch Antihistaminika wird der übermäßig ausgeschüttete Botenstoff Histamin - verantwortlich für die allergischen Beschwerden - sozusagen neutralisiert. Die Antihistaminika - auch Mastzellstabilisatoren genannt - stabilisieren die Mastzellen, die während einer allergischen Reaktion das Histamin ausschütten, und hemmen so die Ausschüttung von Histamin aus den Mastzellen ins Gewebe. Das führt in erster Linie zum Abschwellen der Nasenschleimhäute, darüber hinaus tritt eine antientzündliche Wirkung ein. Die Präparate sind gut und schnell wirksam vor allem bei Beschwerden an Augen und Nase (Tränen- und Nasenfluss, Niesreiz), aber auch zur Vorbeugung leichter asthmatischer Beschwerden. Vorteil der heute eingesetzten, modernen Antihistaminika ist, daß sie, im Gegensatz zu den früher verwendeten Formen (Antihistaminika der 1. Generation), keine Müdigkeit mehr hervorrufen. Angeboten werden Antihistamin-Präparate als Augentropfen, Nasensprays und in Tablettenform, sowie als Aerosole zum Inhalieren (siehe Tabelle).

Substanz
Medikamentenname

Dosierung in mg/Tag
Mittlere Dosierung
höhere Dosierung in mg

Cromoglycinsäure

DNCG®, Cromohexal®, Intal®

4x täglich 2 Hübe

Nedocromil

Tilade®, Nedocromil®

2-4x täglich 2 Hübe

Ketotifen
Zaditen®

Initial 1x täglich 1 Kapsel abends, danach 2x täglich 1 Kapsel


B) Bronchodilatatoren

In der Bronchialmuskulatur finden sich mehrere verschiedene Typen von Rezeptoren, von denen nur die Betarezeptoren , die durch Beta-2-Sympathomimetika stimuliert werden, zu einer Bronchodilatation (Erweiterung der Bronchien) führen.

1. Beta-2-Sympathomimetika
Sie sind die am stärksten wirksamen Bronchodilatatoren und steigern die mukoziliäre Clearance, d.h. das Entfernen von Schleim aus den Bronchien durch körpereigene Mechanismen. Jedoch haben sie keinen Effekt auf die Entzündungsreaktion oder die bronchiale Hypereaktivität.

Kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika
Wirkdauer 4-6 Std. Wirkungseintritt bereits nach 30 Sekunden - 1 Minute. Sie werden eingesetzt zur Soforttherapie des Asthmaanfalls. In der Stufentherapie des Asthmas sollten sie nur bei Bedarf, nicht regelmäßig eingenommen werden.

Substanz
Medikamentenname
Dosierung
Fenoterol
Berotec

1-2 Hübe bei Atemnot ( 0,1mg / Sprühstoss)

Salbutamol

Sultanol, Salbuhexal

1-2 Hübe bei Atemnot

Reproterol
Bronchospasmin

1-2 Hübe bei Atemnot

Terbutalin
Bricanyl

Steht als Notfallmedikation auf den Rettungswägen zur Verfügung, wird subcutan gespritzt; auch inhalativ zur Verfügung.


Langwirksame Beta-2-Sympathomimetika
Wirkdauer 8-12 Std. Wirkungseintritt erst nach 10-20 Minuten, daher sind sie nicht geeignet zur Soforttherapie des Asthmaanfalls, sondern zur Prophylaxe v.a. nächtlicher Asthmaanfälle (Alternative zu retardiertem Theophyllin) ab Stufe III des 4-Stufen-Therapieschemas. Formoterol zeigt einen schnelleren Wirkungseintritt als Salmeterol.

Substanz
Medikamentenname
Dosierung

Formoterol

Foradil, Oxis

1-2 Hübe bei Atemnot

Salmeterol

Serevent, Aeromax

1-2 Hübe bei Atemnot

Clenbuterol
Spiropent

Kaum therapeutische Bedeutung, Wirkeintritt erst nach ca. 30 Minuten


Nebenwirkungen: Tachykardie (Herzrasen) und Herzklopfen, ventrikuläre Rhythmusstörungen, Blutdrucksteigerung, Auslösung einer Angina pectoris bei koronarer Herzkrankheit, Zittern, Unruhe, Schlafstörungen Kontraindikationen: KHK, hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie, Tachyarrhythmie, Schilddrüsenüberfunktion, etc.

Tips zur Anwendung:

- Methoden der Wahl ist die Anwendung als Dosieraerosol, da die Wirkung bei den kurzwirksamen innerhalb einer Minute eintritt.

- Die Verwendung von Inhalationshilfen (Spacern) verbessert die intrabronchiale Ausbreitung und Wirkung der Medikamente (ohne erreichen nur ca. 10-15% des Medikaments die Bronchien, 80-85 % verbleiben in Mund- und Rachenraum, bzw. werden verschluckt).

- In Form der Dosieraerosole benötigt man nur ca. 10% der Dosis der Oralpräparate.

- Es besteht die Gefahr der unkontrollierten Anwendung durch den Patienten, wobei nach Inhalation von > 4 Hüben die Nebenwirkungen (v.a. kardiale Symptomatik) deutlich die Wirkungszunahme überwiegen. Verbraucht ein Patient daher mehr als 10 Hübe / 24 Std. täglich, so besteht erhöhte Gefährdung und der gesamte Therapieplan muß überprüft und um eine Stufe höher ausgelegt werden.

2. Theophyllin /-derivate (Methylxanthine)

Theophylline sind die weltweit am häufigsten eingesetzten Bronchodilatatoren. Sie wirken bronchospasmolytisch, mastzellstabilisierend, steigern die mukoziliäre Clearance und stimulieren zentral die Atmung und die Atemmuskulatur. Nach neueren Erkenntnissen haben sie ausserdem eine antientzündliche Wirkkomponente. Bei schwerer Obstruktion addiert sich die Wirkung des Theophyllins zu der der Beta-2-Sympathomimetika. Reicht also die Behandlung durch Beta-2-Sympathomimetika nicht aus, werden zusätzlich Theophyllinpräparate eingesetzt. Sie eignen sich besonders zur Therapie und Prophylaxe nächtlicher Asthmaanfälle, ausserdem zur intravenösen Therapie des akuten Asthmaanfalls.

Theophylline haben eine geringe therapeutische Breite, der therapeutische Bereich liegt zwischen 8-20mg/l (Plasmaspiegel) oberhalb von 25mg/l besteht die Gefahr von tachykarden Herzrhythmusstörungen und Krampfanfällen! Cave !- längere Wirkzeiten wegen langsamerer Verstoffwechselung in der Leber bei

- Patienten > 60 Jahren
- fieberhaften Infekten
- Leberschädigung
- Rechtsherzinsuffizienz
- Einnahme bestimmter Medikamente (z.B. Cimetidin, Makroid-Antibiotika, Chinolone, Allopurinol) oder Koffein

-> Dosisreduktion!

Daher sollte die Therapie immer durch Plasmaspiegelbestimmungen kontrolliert werden.

Orale Anwendung von Theophyllinpräparaten
Oral werden in der Regel Retardtabletten unter einschleichender Dosierung gegeben, die Tagesdosis beträgt 400-800mg verteilt auf 2 Dosen (Aufteilung z.B. 1/3 morgens, 2/3 abends).

Intravenöse Applikation von Theophyllin:
200mg langsam (über 5 Minuten) i.v. z.B. Solosin®; Infusionsbehandlung in der Klinik: falls keine Theophyllinvormedikation stattgefunden hat bis 800mg in 500ml Infusionsösung/24 Std. unter Plasmaspiegelkontrollen.

Theophyllin langwirksam oral

Bronchoretard, Bronchoparat, Afonilum, Euphyllin

400-800mg / Tag auf 2 Dosen verteilt

Theophyllin intravenös

Solosin

200mg i.v. über 5 Minuten


Nebenwirkungen: Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Muskelzittern, Hyperventilation, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Tachykardie (Herzrasen), Extrasystolen (Extraschläge, Herzstolpern), tachykarde Rhythmusstörungen.

Kontraindikationen: frischer Herzinfarkt, Tachyarrhythmie, hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie u.a.

3. Parasympatholytika (Anticholinergika)

Anticholinergika sind deutlich schwächer wirksam als Beta-2-Sympathomimetika, können jedoch gut mit ihnen kombiniert werden, wodurch die Dosis der Beta-2-Sympathomimetika verringert werden kann. Als Monotherapie werden Anticholinergika selten verwendet, es werden jedoch gut wirksame fertige Kombinationspräparate mit Beta-2-Sympathomimetika angeboten. Sie haben keine Wirkung auf Schleimproduktion oder mukoziliäre Clearance. Da die Wirkdauer der Anticholinergika 3-6 Std. beträgt, ist es zur Prophylaxe nächtlicher Asthmaanfälle geeignet. Der Wirkungseintritt liegt bei einigen Minuten. Sie sind v.a. auch gut protektiv wirksam bei durch ß-Blocker ausgelöste Bronchokonstriktion und bei vagal vermittelter Reflexbronchokonstriktion (durch Staub, Zigarettenrauch, mechanische Reize, etc.).

Substanz
Medikamentenname
Dosierung
Ipratropiumbromid
Atrovent

3x 1-2 Hübe / Tag

Oxitropiumbromid
Ventilat

3x 1-2 Hübe / Tag

Tiotropiumbromid
Spiriva

1x täglich 1 Kapsel = 18mg

Ipratropiumbromid + Fenoterol

Berodual

3x 1-2 Hübe / Tag


Nebenwirkungen: selten: Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen

C) Leukotrienantagonisten (=Antileukotriene)

Neues antiasthmatisches Wirkprinzip: Hemmung der Leukotriene (das sind wichtige Entzündungsmediatoren mit stark bronchokonstriktorischem Effekt). Leukotrienantogonisten hemmen die Sofortreaktion, die Spätreaktion und die bronchiale Hyperreagibilität, haben eine additive Wirkung zu Beta-2-Sympathomimetika und können Glukokortikoide einsparen. Sie sind gut verträglich, haben sehr selten Nebenwirkungen und werden bei leichtem bis mittelschwerem Asthma als Zusatzmedikation angewendet. Sie sind ausserdem Mittel der Wahl beim Analgetika-Asthma.

1. 5-Lipooxygenase-Inhiitoren
2. Cyst-LT1-Antagonisten = "Lukaste"

Nur prophylaktische Anwendung (ab Stufe III), nicht geeignet zur Therapie des akuten Asthmaanfalls. Wirkung durch Blockierung von Entzündungsmediatoren und -reaktionen.

Substanz
Medikamentenname
Dosierung
Montelukast
Singulair

10mg / Tag oral


Nebenwirkungen: Kopfscherzen, Bauchbeschwerden, selten Hautausschlag, etc. Kontraindikationen: Schwangerschaft, Stillzeit, allergische Reaktion, etc.